MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W PRZEWORSKU

ul. Krakowska 30, 37-200 Przeworsk
tel. 16-648-72-16, faks. 16-648-87-50
e-mail: mops@przeworsk.um.gov.pl

,

Szanowni Państwo !

W związku z możliwością przystąpienia przez gminę miejską Przeworsk w 2024 roku do Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej pn.: „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” prosimy                 o wypełnienie anonimowej ankiety, która pozwoli ocenić zainteresowanie mieszkańców udziałem               w programie.
Ankieta jest anonimowa i nie stanowi karty zgłoszenia do programu.

ANKIETA
ASYSTENT OSOBISTY OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ – edycja 2024

Metryczka:

Płeć:
☐    kobieta 
☐   mężczyzna

Wiek: …………………………………………

1.	Proszę o wskazanie rodzaju posiadanego przez Pana/Panią orzeczenia 
o niepełnosprawności:  

☐ orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności z niepełnosprawnością sprzężoną* (lub orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności z niepełnosprawnością sprzężoną;

☐   orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
☐  orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności z niepełnosprawnością sprzężoną* lub orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności z niepełnosprawnością sprzężoną;

☐ orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności;

☐ orzeczenie dla dzieci w wieku do 16 roku życia posiadających orzeczenie                    o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

2.	Proszę wskazać przyczynę niepełnosprawności:  

☐ dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa),
☐dysfunkcja narządu wzroku,	
☐ zaburzenia psychiczne,		
☐ dysfunkcje o podłożu neurologicznym,  
☐ dysfunkcja narządu mowy i słuchu,	  
☐  pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne.  

3.	Proszę o wskazanie, jaką ilością godzin jest Pan/Pani zainteresowany/a 
w ramach asystencji: 

☐   liczba godzin w miesiącu ……………
☐  liczba miesięcy ………………………

4.	 Czy jest Pan/Pani aktualnie objęty/a wsparciem w formie usług asystenta osoby 
z niepełnosprawnością  lub usług obejmujących analogiczne wsparcie? 

☐  tak
☐  nie

5.	Czy w przypadku objęcia wsparciem w ramach programu ma Pan/Pani możliwość wskazania osoby, która mogłaby pełnić funkcję asystenta osoby 
z niepełnosprawnością ?
☐   tak 
☐   nie 

Dziękujemy za czas poświęcony na wypełnienie ankiety!